<기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서>
<1. 개인 및 기업 수집 정보 <기업(단체)명><><사업자등록번호><>
<소재지><>
<대표자 성명><><주민등록번호><>  2. 개인정보 수집 기관 : 경기도지사 및 경기도경제과학진흥원장  3. 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의 <개인정보 수집 항목><기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 주민등록번호, 법위반사실확인서>
<개인정보 수집 및  이용목적><개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실 확인>
<개인정보 보유 및  이용기간><개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임> □ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음   4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 <제공목적><기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인>
<제공항목><기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호>
<제공기관><○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법,     소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반> □ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음    5. 기타사항 : 상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다. >
<개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함    2024년     월      일                            신청인(대표자) :             (서>